本期给大家分享的病例是一例食管中下段鳞癌 Ⅳ期患者。入院时身体状况较差，一线治疗接受卡瑞利珠单抗免疫治疗联合化疗，疗效评估为PR，体能、营养状况改善。免疫单药维持治疗至今，患者明显获益。 病例分享医师： 中国人民解放军北部战区总医院 崔黎黎 病例点评专家： 中国人民解放军北部战区总医院 杜成 崔黎黎 医师 北部战区总医院肿瘤科 辽宁省营养学会肿瘤营养治疗专业委员会青年委员会委员 患者王某，男性，66岁。身高：174cm，体重：65kg，体表面积：1.79m2 BMI=21.5。初诊ECOG PS：3分。 因“进行性吞咽困难3月余，加重、不能进食水4日。”入院。 病史：2021-04出现吞咽困难，进行性加重，自2021-08-01不能进食水，伴频繁反流血性液体。一般状态差，神志清楚，周身无力，无法起身行走，经轮椅推入病房，3个多月以来体重下降约15kg。 既往史：高血压病10余年，控制良好。 个人史：吸烟40余年，约10支/日；饮酒30余年，约1斤白酒/日。 家族史：无。 化验：离子紊乱（重度低钾血症，低钠、低氯血症），积极对症治疗。 胸部、全腹部CT平扫+增强：食管中下段占位性病变，考虑食管癌伴纵膈淋巴结转移，左锁骨上淋巴结转移，双肺转移、肝脏转移、腹腔及腹膜后淋巴结转移；双肾病变，可疑转移。 经对症治疗5日后一般状态有所好转，ECOG PS：2分。 2021-08-10行胃镜：所见：距门齿30cm巨大不规则溃疡灶，基底深凹陷，覆污秽苔，周边黏膜提样隆起。病理：食管鳞癌。 病理 1. 食管中下段鳞癌 Ⅳ期。 1.1 肺、肝转移 1.2 纵隔及左锁骨上、腹腔及腹膜后淋巴结转移 1.3 双肾转移待除外 2. 恶液质。 3. 离子紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）。 4. 高血压病3级 很高危。 基因检测：结果显示PD-L1/免疫组化（CPS：5），TMB：4.4，MDM2/MDM4扩增阴性。 一线治疗：卡瑞利珠单抗+白蛋白结合型紫杉醇+顺铂（卡瑞利珠单抗 200mg d1；白蛋白结合型紫杉醇 0.2g d1、 d8；顺铂 40mg d1-3）。 不良反应： 1、IV度白细胞、中性粒细胞减少，长效升白，自第2周期后未再发生。 2、第1周期后持续呕吐白色液体、乏力，患者痛苦、烦躁、失去信心，欲放弃治疗，行心理疏导，对症处置，自第2周期后未再发生。 3、自第3周期出现双足麻木。 2周期前后对比如图： 治疗前（左） vs. 治疗 2 周期后（右） 6周期后于2022-01复查胃镜：食管鳞状上皮增生。 疗效评估1 自2021-08至2021-12，共完成6周期，疗效评估：2周期为PR，4、6周期维持PR。 2周期后恢复正常饮食，ECOG PS：1分，体重逐渐增加，6周期后体重增加6kg。 自2022-01维持治疗：卡瑞利珠单抗 200mg 。 2022-05外院复查：疗效评估为PR。 该患者为食管中下段鳞癌 Ⅳ期，PD-L1/免疫组化（CPS：5），TMB：4.4，MDM2/MDM4-。入院时身体状况较差，一线治疗选择免疫治疗联合化疗，治疗6周期后，疗效评估为PR，肿瘤明显缩小，症状明显缓解，体能、营养状况改善。复查胃镜-病理，提示为食管鳞状上皮增生。免疫单药维持治疗至今，疗效维持为PR，患者明显获益。 杜成 教授 北部战区总医院肿瘤科行政副主任三病区负责人 中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员 中国医药生物技术协会临床应用专业委员会委员 辽宁省肿瘤营养治疗专业委员会副主任委员 辽宁省肿瘤精准医学与大数据管理委员会委员 沈阳市肿瘤靶向治疗临床医学研究中心秘书 《肿瘤学杂志》《沈阳药科大学学报》青年编委 获首届中国临床肿瘤学会青年医师评选全国百强 获中国临床肿瘤学会全国病例大赛一等奖 Q1、该患者入院时身体状况较差，这对于治疗方案的选择是否有影响？您如何评价卡瑞利珠单抗联合化疗方案的耐受性和安全性？ 杜成教授：该病例入院时肿瘤负荷大并伴有广泛转移，身体状况较差（ECOG PS评分为3分），伴有严重干呕与夜间呛咳症状。因此在治疗方案的选择上，首先进行短期（3-5天）干预治疗，纠正电解质、水失衡的同时进行营养支持治疗；随后立即给予足量高效率的化疗联合免疫治疗。 实际上，该患者的治疗方案选择是十分艰难的，因为要综合考虑患者的身体情况以及治疗的首要目的，患者能否耐受卡瑞利珠单抗联合化疗方案，当时并不确定。好在经过前期的营养支持治疗后，患者的核心指标均已扭转，此时应用该治疗方案的耐受性与安全性均有了保证。 Q2、食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤。请您谈谈，营养不良是否会降低食管癌细胞对免疫治疗、化疗的敏感性？临床上应如何对患者进行营养支持治疗？ 杜成教授：评价营养的核心指标是骨骼肌指数，在实体瘤领域（不仅是食管癌）的临床实践中，营养不良的患者，免疫治疗有效率低，无进展生存期和总生存期均有缩短。因此，对于此类患者治疗的首要目的便是纠正营养相关指标再进行后续治疗。在进行营养支持治疗时，需依据个体差异给予不同处理方法，总体上以肠内优先，口服困难者给予肠外营养支持治疗。 Q3、该患者目前仍在接受卡瑞利珠单抗单药维持治疗，您对于维持治疗的时长会如何考虑？对于后续治疗方案如何决策？ 杜成教授：该患者在完成6周期的卡瑞利珠单抗+化疗后，行胃镜检查未见肿瘤细胞，表现为食管鳞状上皮增生，说明该联合方案的疗效良好，副作用可控且轻。 对于后续卡瑞利珠单抗维持治疗的时长，在综合考虑患者耐受性的情况下，应达到经临床试验研究证实的2年疗程。若2年维持治疗期间病情稳定，可以在对患者进行仔细、整体的疾病评估的前提下，适当延长维持治疗疗程，达到2年以上。 Q4、请您对该病例的诊治过程进行概括性的总结、点评。 杜成教授：该病例食管肿瘤负荷大且发生广泛转移并伴有局部梗阻，其最显著特点为严重营养不良、体力状况很差。深入分析患者疾病状态与治疗目标后，在治疗初期首先进行短周期的营养支持治疗纠正相关核心指标，随后给予标准卡瑞利珠单抗联合双药化疗，最终取得了可喜的治疗效果。 在该诊治过程中，总体治疗思路积极主动，在药物治疗的同时给予患者心理疏导，这些措施对于患者的良好治疗结局均起到了十分重要的作用。基本情况
病例资料
辅助检查1
基线检查
诊断
治疗经过1
辅助检查2
营养
治疗经过2
疗效评估2
病例小结
病例点评
医学博士，博士后，副主任医师，硕士生导师
中国抗癌协会肿瘤营养治疗专业委员会青年委员
获中国抗癌协会肿瘤标志物大会论文一等奖
获中国抗癌协会肿瘤营养大会论文壁报一等奖
擅长肺癌、乳腺癌、消化道和泌尿生殖肿瘤的综合诊治
承担国自然青年项目、中国博士后特别资助等基金7项
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